Et tilbakeblikk
Det var en omveltningstid, kanskje den største endringen innenfor fagfeltet. Fram til midten av åttitallet, så var det ustrukturert risikovurdering som gjaldt, og ansvaret var spesielt tillagt overleger, psykiatere og noen psykologer, som skulle si sin mening om en person, uten å støtte seg på noe annet enn sin egen kunnskap. Så ble dette snudd på, og det var ikke fagfeltet selv som snudde på dette. Det var faktisk en ganske stor domstolsfaktor, som var avgjørende i at det ble en forandring. Det gikk ut på at mennesker som hadde gjort voldsutøvelse, og hadde psykiske lidelser, de kom nesten aldri ut igjen. Likt var det også her i Norge på den tiden, og litt tidligere. Så kom en stor rettssak med et av de store sykehusene, Der hvor nesten 200 pasienter gikk til sak mot staten og styrene som bestemte at de skulle være der.
De 130 pasienter som da ble utskrevet, Etter ny vurdering; etter at de var sluppet ut i samfunnet, var det nesten ingen voldsepisoder hos den gruppen. Og det var nok et veldig viktig punkt for å begynne å bevege seg over til de strukturerte risikovurderingene.
Aktuarisk metode vs. Strukturell Klinisk Vurdering
Det redskapet som har holdt seg best og som står sterkt i dag, det er HCR-20. Den første versjonen kom i 1995, og den tredje versjonen kom i 2013, men først i 2014 her i Norge. Dette redskapet tilhører den strukturerte tilnærmingen. Du skal gå gjennom en liste med 20 faktorer, men du skal vurdere det individ som er der, og ikke bruke det som en statistisk tilnærming. Dette bygger på klinisk skjønn, men det skjønnet er knyttet opp til de risikofaktorer som vi er kjent med nå. Den andre strukturerte tilnærmingen er aktuarisk i betydningen av at du har et skjema som du fyller ut, og da skal du ikke gjøre noe mer, da kommer det ut en prosentangivelse, for eksempel «60% sikkert at denne personen vil komme til å gjøre ny vold». Forskjellen mellom disse strukturerte verktøyene, det er at HCR-20 er klinisk innrettet, og det er også slik at dette og det er også slik at dette redskapet skal lede til en behandlingsplan for den aktuelle personen hvis det trengs. Risikoformulering er da det første. Du går gjennom 20 ledd, og det første punktet er da ‘hva er denne personens aggresjonspotensial`. Og hvis man skal finne ut av dette, må man også introdusere kontekst i forhold til dett. Det som heter risikoformulering, handler om å forstå den aktuelle personens vold i dette her. Utfra dette, kan man utforme risikoscenarioer. Fordi at formuleringen sier at ‘hvis jeg går ut og ruse meg nå, og kommer i en abstinensfare, og ikke får tak i rusmiddel, så kommer jeg til å skade noen for å få tak i det.’ Og dette er en bevegelse for å forstå at rus er en del av risikoformuleringen, og den slår inn i risikoscenarioer. Den tredje faktoren er risikohåndtering - Hvordan skal vi sammen med brukeren utforme noe som opprettholder avholdenhet i forhold til rus.
Betydning av kontekst
Vold er et fenomen som inneholder komponenten å ville påføre skade eller krenkelse på en annen person. Det kan gjøres gjennom verbale trusler, fysiske trusler, eller fysiske angrep. Innenfor denne definisjonen ligger møtepunktet mellom de som skal hjelpe, de som er brukere som trenger hjelp.
Risikovurdering, hvorfor og hvordan?
Dette er en forlenger av innledningen min. Jeg sa det ikke veldig tydelig da, men det viktigste med risikovurdering, er behandling og risikohåndtering. Det er ingen vits i å gjøre en risikovurdering hvis den ikke munner ut i en endring eller forbedring av forebygging i forhold til den aktuelle personen. Måten dette bygges opp på er at vi må vite; Hvorfor gjør denne personen dette? Det er det første. Da kan det hende at det går langt tilbake, og at man finner ut at man har vokst opp i et dårlig miljø med mye vold, for eksempel. Men det kan vi ikke gjøre noe med. Det vi kan gjøre noe med er å hjelpe denne personen til å finne en akseptabel forståelse av det som hadde skjedd, og spesielt hvis dette går langt tilbake til barndommen og kanskje ungdomstiden. Vi må hjelpe de og frifinne seg selv for at opplevelsene skal bli håndterbare. Når vi da har denne risikoformuleringen og beskrivelsen av historiske hendelser som har satt denne personen i en dårlig startgrop for eget liv, så må man se videre på dette, og da må man komme videre opp til her og nå, og da må man se på scenarioene. Det går an å diskutere veldig direkte og åpent med de som har utøvd vold, hvis du gjør det med konteksten inne i det viktigste forklaringsmomentet. For hvis dette bare blir en slags gjennomgang av hvor fæl du har vært, så blir det bare verre. Men hvis du klarer å sette deg selv inn i den situasjonen, og stille spørsmål av typen; hvis jeg hadde vært i denne situasjonen, så ville jeg følt sånn og sånn - med stor vekt på det ubehagelige i situasjonen. Og det blir en slags måte å dele dette her på, slik at det går an å gå videre for den som har vært utøvende med vold. Det blir lettere, for følelsene, de deler vi. Følelsene er møtepunktet når det gjelder dette. Det å være sint, det å være redd, alle de negative følelsene, de har vi kjent på, og da må vi bruke dem for å komme nær personen.
Den første delen er å komme seg inn i den første den som vi snakket om nå, man kan ikke hoppe direkte til vold. En person som har anmeldt, f.eks. den brukeren, og du har fått vite at den brukeren skal til doms eller lignende, så må man ta opp dette, man kan ikke hoppe over det. Men da må man også snakke om: «hva er egentlig din mening om dette? Stemmer det? Var det sånn?» og hvis det stemmer – spør hvordan det var å være i den situasjonen. En av mange forskjellige innledere til samtale. Andre ganger kan det være at det ikke er noe alvorlig i utgangspunktet, en familie som blir utsatt for voldstrusler for eksempel, og da blir det å kunne tematisere det – det kan vi ikke gjøre, før denne personen er snakkbar i det. Ellers så vil vi bli en slags påtalemyndighet i dette, og dette kan vi ikke bli som hjelpere. Tillit og det å snakke om andre ting innimellom når en person ikke starter med voldstemaet, selv om vi vet om det, så må vi vente og prate om ting som personen er interessert i. Still spørsmål om hva personen driver med eller hva hen skulle ønske de kunne gjort osv. Dette er en måte å komme seg inntil den personen, og det er velment, og det merker personen også. De aller fleste har fått høre «hvorfor gjør du det?». Og det vet kanskje ikke den personen ennå. De har ikke tenkt samspill eller kontekstuell forståelse i dette, så da får det komme senere. Så man må være tålmodighet rundt dette med voldstematikken.
Etter risikovurderingen
Da er det oppfølging i en behandlingsenhet, og at man har observasjon. Det er uttesting av risikohåndtering; det kan være at du lærer personen å gå unna og ta en runde i forhold til provokasjoner for eksempel, i en enhet med flere brukere. Og da vil dette være temaet i forhold til samtaler. Det gjelder både miljøpersonell og individualterapeuter i slike sammenhenger. Man kan følge opp, og hvis du har kommet så langt at disse scenarioene er indregjort hos voldsutøveren, så har vi kommet veldig langt. Hvis vi skulle stoppe med risikovurdering og kanskje risikoformulering, da hadde det blitt hipp som happ hvordan det vil gå med de i framtiden. Men når man kommer inn på scenario, det kontekstuelle og tiltak for å kunne det, er det jo et veldig inspirerende område å jobbe med.
Råd til fagfolk
Det viktigste er at du skal være vanlig. Hvis du kjenner at du ikke kan være vanlig, så må du ha med deg noen, eller noen andre må ha det. For hvis du starter i en intens «skjelverolle», så vil dette kunne gi feil signal i forhold til den aktuelle voldsutøveren. Men det som er kjennetegnet, som vi var inne på i stad, det er at voldsutøvere, de blir ikke et helt menneske – de blir voldsutøvere. Vi har navn på dem. En drapsmann vil alltid være en drapsmann. Ingen som sier etter at du opererer ut blindtarmen, så er det ingen som kaller deg en «blindtarmann» ti år etter. Men drapsmann, det er du. Og man kan forstå det ut fra alvorlighetsgraden ved at man har tatt et liv. Men det at disse personene får en vanlig samtale, og du må være veldig tålmodig og litt fintfølende samspill før man kan gå inn på dette med vold. Noen ganger når vi har risikovurdert eller hatt folk til behandling, så har de blitt utålmodige og spurt «skal vi komme til poenget snart, jeg er voldelig». Og da hadde det gått litt for langt, for da ville ha snakke om det. Så det er en veldig balansegang dette, og gjør du en feil og den personen blir rasende, så må du kunne si at «nei, nå gjorde jeg dette, hadde du gjort dette mot meg, så hadde jeg blitt like forbanna». Så alt må ikke være galt med følelseslivet til en voldsutøver, det er bare det at volden skiller seg veldig ut fra andre egenskaper som vi har.
Risikohåndtering
Rusen må være ett av risikoscenarioene. Du kan tenke deg at en person som skal skrives ut fra en psykiatrisk enhet, flytte tilbake til det huset eller blokka som ble kalt for rus-blokka, den personen – vi trenger ikke å lure på engang om det blir voldsresidiv også. Men hvis den personen kommer til en overgangsbolig som er bemannet, så vil du se at det er to kontekster; de er diametralt forskjellige når det gjelder risiko. Det å kunne klare å lede disse personene vekk, og hjelpe de med å få et innhold i livet som ikke er rus, og prøve å få bygget opp interesser – se tilbake på hva man drev med før, og når forsvant dette. Det viktigste risikoscenarioer i forhold til psykotiske med rus, er rusen.
